Orientering om årsrapport for utilsigtede hændelser 2025

Sagsfremstilling

Ved indrapporteringen er der fokus på, hvor alvorlig hændelsen reelt var, og hvor alvorlig den kunne have været.
Der er 4 konsekvenskategorier:
1. Ingen/kendt konsekvens 2. Lettere/moderat konsekvens 3. Alvorlig konsekvens 4. Dødelig konsekvens
Når der er vurderet konsekvens på den reelle konsekvens, og hvilken konsekvens hændelsen kunne have haft, genereres der automatisk en samlet alvorlighedskategori, der er opdelt i 3 kategorier:
1. Lav patientsikkerhedsrisiko 2. Middel patientsikkerhedsrisiko 3. Høj patientsikkerhedsrisiko I 2025 har der været 15 utilsigtede hændelser med høj patientsikkerhedsrisiko og 40 med middel patientsikkerhedsrisiko.
I 2025 har der i områderne været fokus på,
at introducere og optimere arbejdsgange i forhold til dispensering og udlevering af medicin. at fortsætte arbejdet med at overføre så mange borgere som muligt til dosisdispenseret

medicin. Dosisdispensering er en lægeordination. alternativt til dosisdispensering arbejdes der på at indføre TIM-robotten (medicinrobot i borgers hjem), hvor det giver mening. at minimere urinvejsinfektioner hos borgerne ved at observere personalet under plejen og efterfølgende undervise i forhold til de ting, observationerne har afstedkommet. systematisk medicingennemgang og undervisning. systematisk journalgennemgang og undervisning. at forebygge fald. arbejdet med at indføre Helhedsplejen i Ældreområdet startede op i 2025. fortsætte arbejdet med at sikre drøftelse af genoplivning med borger og eventuelt dennes pårørende, og hvorvidt dette ønskes eller ej, jf. projektet ”Stop-op! – Før livet stopper”. Tiltagene fortsætter i 2026. Personalemæssige konsekvenser Ingen.

Indstilling

Fagforvaltningen for Sundhed og Velfærd indstiller, at Ældre- og Sundhedsudvalget tager årsrapporten til efterretning.
Beslutning fra Handicaprådet, den 24. marts 2026, punkt 6:
Taget til efterretning. Mathias Christensen, Karen Tilma, Danny Rosenkilde, Christina Eilers og Christina Thierry var fraværende. Suppleant John Erik Jensen deltog for Christina Thierry.
Beslutning fra Ældrerådet, den 25. marts 2026, punkt 10:
Taget til efterretning.
Beslutning fra Social- og Handicapudvalget, den 15. april 2026, punkt 6:
Til efterretning. Christina Eilers var fraværende.
Beslutning fra Ældre- og Sundhedsudvalget, den 7. maj 2026, punkt 8:

Udsat. Beslutning fra Ældre- og Sundhedsudvalget, den 4. juni 2026, punkt 14: Udsat.

Beslutning

Til efterretning.