Årsrapport utilsigtede hændelser i 2025

Behandling i Senior- og Sundhedsudvalget 27. august 2026

Orienteringen blev taget til efterretning.

Sagsfremstilling

Formålet med at registrere utilsigtede hændelser er at understøtte patientsikkerheden ved at
indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe læring.

En utilsigtet hændelse er karakteriseret ved:
1) at hændelsen ikke skyldes patientens sygdom.
2) at hændelsen er skadevoldende eller kunne være skadevoldende.
3) at hændelsen forekommer i forbindelse med behandling eller sundhedsfaglig virksomhed.
Årsrapporten for utilsigtede hændelser viser, at der i 2025 var 1.884 utilsigtede hændelser i
Kolding Kommune. I 2024 var der 2.002 utilsigtede hændelser og i 2023 var der 2.231
utilsigtede hændelser.
Antallet af utilsigtede hændelser varierer fra år til år. Det kan skyldes læring fra tidligere år,
fokus på registrering, kulturændringer hos sundhedspersonalet eller være en konsekvens af de
fokusområder, der arbejdes med i det pågældende år. Et fald i antallet af utilsigtede hændelser
kan derfor ikke alene ses som et udtryk for, at der reelt er sket færre utilsigtede hændelser det
pågældende år.
Som det fremgår af nedenstående figur, vedrører de utilsigtede hændelser i 2025, som tidligere
år, især medicinhåndtering:

Ombrydes ovenstående figur i fagområder sker 67% af de utilsigtede hændelser på
socialområdet, 28% sker på seniorområdet, 4% sker på sundhedsområdet og 1% sker på

børneområdet. At de utilsigtede hændelser mest sker på socialområdet og seniorområdet skal
ses i sammenhæng med det store antal borgere, der modtager sygepleje, hjemmehjælp, bor
på plejehjem eller i botilbud, og at en stor andel af disse borgere får en eller flere typer
medicin.
Andelen af utilsigtede hændelser i 2025 med graden ”Ingen skade eller ukendt skade” udgør
74%. ”Lettere eller moderat skade” udgør 24% og ”Alvorlig skade eller dødeligt udfald” udgør
2%. Fordelingen af alvorlighedsgrad i Kolding Kommune er på niveau med nationale tal og på
niveau med tidligere år.
Hvis den utilsigtede hændelse kategoriseres som ’ingen/ukendt skade’ kan det f.eks. være
medicin, der ikke er givet på rigtige tidspunkt. Disse hændelser sker uden at have direkte
påvirkning eller minimal påvirkning af borgeren. Disse utilsigtede hændelser kræver typisk ikke
yderligere plejeindsats eller behandling.
Hvis den utilsigtede hændelse kategoriseres som ’lettere/moderat’ kan det f.eks. være forkert
givet medicin med efterfølgende behov for kontakt til egen læge.
Hvis den utilsigtede hændelse kategoriseres som ’alvorlig’ kan det f.eks. være et utilsigtet fald
eller en utilsigtet infektion, der kræver efterfølgende sygehusindlæggelse.
I ganske få tilfælde registreres utilsigtede hændelser som ’dødelig’. Det betyder ikke
nødvendigvis, at der er sket en utilsigtet hændelse i forbindelse med dødsfaldet. Når der sker
uventede dødsfald, for eksempel en borger der dør uden sygehistorie eller i en uventet
situation, indrapporteres dette proceduremæssigt som en utilsigtet hændelse. Formålet er at
undersøge, om der er forhold i forbindelse med dødsfaldet, der kunne have været håndteret
anderledes.
Kvalitetsafdelingen i Kolding Kommune har fokus på, hvordan der drages læring af de
utilsigtede hændelser. For eksempel har der de seneste år været udarbejdet
undervisningsmateriale om medicinadministration til medarbejdere, herunder til vikarer.
På udvalgsmødet uddyber leder af Faglig Kvalitet og Læring, Dorte Karlskov, og
kvalitetskonsulent, Pia Bjerre Nielsen, årsrapporten for utilsigtede hændelser i 2025
(årsrapporten fremgår af bilaget).
Centerleder på Døgncenter for Socialpsykiatri Marielund, Lars Lange, deltager ligeledes under
sagens behandling og fortæller om praksis i forhold til håndtering af utilsigtede hændelser i
driften.

Beslutning

Orienteringen blev taget til efterretning.