Orientering om utilsigtede hændelser 2025

Indstilling

Direktionen indstiller, at orienteringen om Årsrapport 2025 for Dansk
Patientsikkerhedsdatabase tages til efterretning.
Sagsgang:
BY

ØK

ABU

BFU

SUU SKFU ULBTM ÆSSU

Sagsfremstilling

"Årsrapport 2025 for Dansk Patientsikkerhedsdatabase” (DPSD) Bilag 1, blev offentliggjort 20.
maj 2025 af Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK). Årsrapporten beskriver udviklingen i
rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) på tværs af sundhedsvæsenet, herunder
sygehuse, privathospitaler og kommunale funktioner.

UTH er defineret som kendte eller ukendte hændelser og fejl, og som ikke skyldes patientens
sygdom og som enten er skadevoldende, eller kunne have skadet patienten, men forinden blev
afværget eller ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (nærved-hændelser). UTH er
hændelser, som sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Det er både kommunale
og private leverandører, fx plejecentre, hjemmepleje, sociale botilbud og genoptræning som
indberetter UTH'er. Rapporteringsordningen er fortrolig og sanktionsfrit.
Der er to måder at rapportere UTH'er på.
Enkeltrapporterede UTH'er er hændelser, som har, eller kunne have haft alvorlige eller
dødelige konsekvenser for patienten.
Samlerapporterede UTH'er, er hændelser, som har medført milde eller ingen skader for
patienten, og registreres i et skema, som indsendes en gang om måneden.
Samlerapporteringer er egnet til at se mønstre, fx i ændringer i en borgers tilstand fx ved
gentagne fald, eller systematiske forglemmelser i specifikke vagtlag.
Ændringer i 2025
I 2025 blev ansvaret for DPSD og den nationale rapporteringsordning for utilsigtede hændelser
overdraget fra Styrelsen for Patientsikkerhed til Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK).
Overdragelsen medførte ikke ændringer i rapporteringsordningens formål eller grundlæggende
principper. Samtidig blev samlerapporteringsordningen den 1. december 2025 udvidet til også
at omfatte dokumentation, tryksår og selvskade. Der er nu i alt syv typer samlerapporter: Fald,
medicinadministration, medicindispensering, infektioner, dokumentation, tryksår og selvskade.
Udvikling i rapporteringer
Antallet af enkeltrapporterede UTH’er i kommunerne er faldet fra 85.031 i 2023 til 47.505 i
2025, svarende til et fald på cirka 44 pct.
Kommunale enheder, som rapporterer UTH'er omfatter
I Ringsted Kommune ses ikke et tilsvarende fald. Dette skyldes primært, at en privat leverandør ikke har
implementeret samlerapportering på samme måde som de kommunale enheder.
Tabel 1: Udvikling af enkeltrapporede UTH'er i Ringsted Kommune 2023 - 2025.

År/alvorlighed

Lav

Middel

Høj

I alt

Tabel1 viser en stigning i antallet af UTH'er vurderet med høj alvorlighedsgrad. Udviklingen skal blandt andet
ses i sammenhæng med, at alvorlighedsgraden siden anden halvdel af 2023 også omfatter den potentielle
risiko for patienten. Nærved-hændelser kan derfor klassificeres med høj alvorlighedsgrad, selv om patienten
ikke har taget skade. Eksempelvis kan en fejldosering med potentiel dødelig konsekvens blive vurderet som
en hændelse med høj alvorlighedsgrad, selv om fejlen opdages og afværges, inden medicinen gives til
borgeren. I mange tilfælde skyldes dette, at etablerede arbejdsgange og kontrolmekanismer fungerer efter
hensigten og opfanger fejlen, inden den når patienten.

Antallet af kommunalt samlerapporterede UTH’er på landsplan steget fra 260.747 i 2023 til
460.142 i 2025, svarende til en stigning på cirka 76 pct.
I Ringsted Kommune er antallet i samme periode steget fra til 3.514 rapporteringer, svarende til en stigning
på ca. 32 pct. Udviklingen betyder ikke nødvendigvis at der sker flere UTH’er, men at det er blevet nemmere
at rapportere UTH’er.
Tabel 2: Udvikling i samlerapporterede UTH'er i Ringsted Kommune 2021 - 2025

År

Fald

Medicin ikke givet

Medicinadministration

Medicindispensering

Infektioner

Dokumentation

Selvskade

Tryksår

I alt

Stigningen i rapporteringer betyder, at arbejdet med patientsikkerhed i stigende grad understøttes af
samlerapporteringer. Der ses samtidig et lavt antal rapporteringer inden for de nyeste
samlerapporteringsområder, hvilket blandt andet kan forklares ved, at de først blev implementeret den 1.
december 2025, jf. tidligere beskrivelse.

Tiltag som bidrager til højere patientsikkerhed
Enheder i Ringsted Kommune, som udfører sundhedsfaglige virksomhed, arbejder løbende
med aktiviteter, der skal styrke patientsikkerheden, og dermed forebygge UTH’er.
I 2025 har aktiviteterne bl.a. omhandlet:
Implementering af MyMedCards, en digital løsning med instrukser, procedurer mm.
Fortsat implementering af fast struktur for medicingennemgang og opfølgning
Tidlig opsporing af demens hos borgere på botilbud
Forebyggelse af unødvendige indlæggelser
Samlet set er arbejdet med patientsikkerhed et fortløbende arbejde, hvor primær fokus er på
aktuelle sundhedsfaglige problematikker.

Politisk handlerum
Punktet ikke relevant, da sagen er til orientering.

Vurdering

Administrationen vurderer, at de gældende retningslinjer for rapportering og opfølgning af
UTH’er er blevet fulgt. Der arbejdes fortsat med læring og forebyggelse for at styrke
patientsikkerheden. Administrationen vurderer, at stigningen i rapporterede UTH'er hænger
sammen med arbejde med kulturen og fokus på læring. Administrationen vurderer, at
rapportering i højere grad opfattes som redskab for læring, fremfor at noget der kunne medføre
sanktioner. Dertil har udvidelsen af samlerapporteringsmuligheder styrket grundlaget for lokal
opfølgning, læring og kvalitetsudvikling på tværs af kommunens enheder.

Inddragelse og høring
Til orientering i Ældrerådet og Handicaprådet

Økonomi

Sagen har ingen bevillingsmæssige konsekvenser.

Beslutning

Taget til efterretning med en bemærkning om at udvalget følger området nøje.

Indhold

om høring
Orientering

X

BY=Byråd, ØK=Økonomiudvalg, ABU= Arbejdsmarkeds- og Beskæftigelsesudvalget,
BFU=Børne- og Familieudvalget, SUU=Skole- og Undervisningsudvalget, SKFU=Sport-,
Kultur- og Fritidsudvalget, ULBTM=Udvalget for Land og By, Teknik og Miljø, ÆSSU=Ældre-,
Social- og Sundhedsudvalget