Årsrapport for patientsikkerhed 2025 - Orientering

Indstilling

Forvaltningen indstiller, at
1. Årsrapport for patientsikkerhed 2025 tages til efterretning.
Beslutning fra Social, Sundhed og Kultur, den 11. august 2026, punkt 114:
Ikke tilstede: Dorthe Winberg (C)
Udvalget tager orienteringen til efterretning.
Beslutning fra Økonomiudvalget, den 19. august 2026, punkt 140:
Ikke til stede: Kristina Luplau Breining (A) og Mikkel Lundemann Rasmussen (C)
Udvalget tager orienteringen til efterretning.

Beslutning

Kommunalbestyrelsen tager orienteringen til efterretning.

Beskrivelse af sagen
I følge sundhedslovens § 198 skal kommunalbestyrelsen behandle rapportering om utilsigtede
hændelser (UTH) til brug for forbedringer af patientsikkerheden og kvalitetsudviklingen i
sundhedsvæsenet.
Ved en UTH forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af
sundhedsfaglig virksomhed. UTH omfatter både kendte og ukendte hændelser og fejl, som
ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været
skadevoldende, men som blev afværget eller ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.

Lovgivningen for indberetning af UTH blev ændret den 1. juli 2023, så den nu også gælder
UTH, der ikke bare er sket, men også de UTH, der kunne være sket, men blev forhindret med
en sundhedsfaglig indsats. Samtidig blev der indført en ændret alvorligheds klassifikation.
Hændelser er utilsigtede, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har haft til hensigt
at skade andre.
I kommunalt regi har alle sundhedspersoner pligt til at rapportere en UTH. Det er lederens
ansvar, for både fastansatte og vikarer, at sikre, at hver enkel medarbejder ved, hvordan en
UTH indberettes. Der er to måder at gøre det på: enten direkte i Dansk Patientsikkerheds
Database (DPSD) eller som samlerapportering (SR) på et papirskema. SR bruges til
indberetning af de mindre alvorlige hændelser, der efter sagsbehandling herefter samlet
meldes ind i DPSD.
Formålet med at indberette UTH er at skabe en lærende organisation, hvor man lærer af de
fejl, der opstår, så lignende fejl kan forebygges fremover.
Hvis der viser sig at være en særlig høj frekvens af indberetninger af en bestemt type af UTH
bestemte steder, følges det målrettet op af ledelsen det enkelte sted samt på
kvalitetsrådsmøderne.
Som det fremgår af skemaet nedenfor har rapporteringen af UTH i Stevns Kommune været
støt stigende over de seneste år. Denne udvikling afspejler ikke nødvendigvis flere fejl, men
kan i høj grad forklares med en øget rapporteringskultur, lettere tilgængelighed til at indmelde
UTH via SR og større bevidsthed blandt medarbejderne. Som det kan ses i tabellen nedenfor,
er tendensen den samme på landsplan.
År
Stevns Kommune
Landsplan
Tabellen viser udviklingen i antallet af UTH i Stevns Kommune sammenlignet med tallene på landsplan i
perioden 2020–2025.

I 2025 blev der i alt indmeldt 2.569 UTH.
448 hændelser blev indmeldt direkte af medarbejderne i DPSD.
2.121 hændelser blev indmeldt på SR, som efterfølgende blev samlet, sagsbehandlet og
derefter registreret i DPSD.
Årsag til fald i indberetninger
Antallet af indberettede utilsigtede hændelser (UTH) varierer fra år til år, da indberetning sker
manuelt og derfor primært viser udviklingstendenser frem for det samlede omfang. Faldet i
2025 kan blandt andet hænge sammen med en justering af kvalitetsarbejdet i Center for
Sundhed og Omsorg, hvor kvalitetsorganisationen efter en evaluering blev tilpasset for at sikre

en bedre balance mellem behov og ressourceforbrug. Langt størstedelen af de 2.569
indberettede UTH i 2025 (2.458) var hændelser med lav patientsikkerhedsrisiko.
Samlet alvorlighedskategori
Antal 2024
Antal 2025
Høj patientsikkerhed (DPSD)
Middel patientsikkerhed (DPSD)
Lav patientsikkerhed (DPSD + SR)
Tabellen viser oversigt over hvor alvorlige hændelserne har været eller kunne have været i 2025
sammenlignet med 2024
UTH indberettet i DPSD – ikke som samlerapportering
Samlet antal UTH fordelt på nedenstående kategorier
Infektioner Patientuheld
Medicin
(fald og
(samtlige
brandskader)
kategorier
Årstal UTH i DPSD I alt
Øvrige
under medicin)
Tabellen viser en samlet oversigt over UTH indberettet i DPSD og øvrige UTH fra 2020-2025 i Stevns
Kommune.

Konklusion og anbefalinger
Arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) er godt forankret i Center for Sundhed og Omsorg
og understøtter en kultur med fokus på læring, kvalitet og patientsikkerhed. I 2026 arbejdes der
videre med at styrke og kvalitetssikre det samlede kvalitetsarbejde.
Den fortsatte indsats vil have fokus på at styrke medicinhåndteringen, den tværfaglige
kommunikation og den systematiske læring af UTH. Derudover prioriteres en åben
læringskultur, løbende kompetenceudvikling samt en målrettet indsats for forebyggelse af
tryksår. Samlet vurderes Stevns Kommune at have et solidt grundlag for fortsat at udvikle
kvaliteten og patientsikkerheden til gavn for både borgere og medarbejdere.

Bilag

• Årsrapport for patientsikkerhed 2025 - Stevns Kommune.
• Retsgrundlag
• Sundhedslovens § 198.
• Økonomiske konsekvenser og finansiering
• Ikke relevant for sagen.