Tilsyn - Borgerteam 3 - Ugelbølle Vest

Sagsfremstilling

Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) fører det overordnede tilsyn med sundhedsforhold og sundhedsfaglige virksomheder på sundhedsområdet. Formålet med tilsynene er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet og at sikre læring. Ved et tilsynsbesøg undersøger STPS blandt andet, om journalføring og håndtering af hygiejne foregår fagligt forsvarligt. Herunder reagerer styrelsen på åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. På baggrund af tilsynet laves en samlet vurdering, der placeres i en af følgende kategorier i forhold til, om der er problemer af betydning for patientsikkerheden: Ingen problemer, Mindre problemer, Større problemer eller Kritiske problemer.

Borgerteam 3 - Ugelbølle Vest

STPS har den 26. maj 2026 været på planlagt sundhedsfagligt tilsyn hos Borgerteam 3 - Ugelbølle Vest. På tilsynet var der fokus på medicinhåndtering og STPS vurderede på baggrund af tilsynet, at der var ”større problemer af betydning for patientsikkerheden”. Problemerne omhandlede, at der ved tilsynet var uopfyldte målepunkter, der vedrører følgende:

1) Organisering og ledelsens ansvar.

2) Sygeplejefaglig vurdering af patientens aktuelle problemer og risici samt plan for pleje og behandling.

3) Medicinhåndtering, journalisering af medicinlister samt medicinbeholdning og journalisering af medicinhåndtering

4) Overgange i patientforløb.

STPS konkluderede efterfølgende, at der var tale om større problemer, som Borgerteam 3 - Ugelbølle Vest skal arbejde målrettet med, inden målepunkterne kan opfyldes. På den baggrund blev der udstedt et påbud til Borgerteam 3 - Ugelbølle Vest om, at behandlingsstedet skal opfylde nærmere fastsatte krav for at bringe konstaterede forhold i orden.

Tilsynsrapporten samt det offentliggjorte resumé af påbuddet er vedlagt som Bilag 1 og Bilag 2.

Vurdering

På baggrund af STPS’s tilsynsrapporter er det Administrationens vurdering, at der skal arbejdes målrettet med at følge op på de problemer, der er blevet belyst af STPS. Der bliver på den baggrund arbejdet videre med fire overordnede punkter:

1) Organisering og ledelsens ansvar

Der arbejdes fortsat på at styrke organiseringen og den ledelsesmæssige opfølgning. I den forbindelse er der taget initiativ til at omlægge udvalgte geografiske områder fra et indmødested til et andet for at imødekomme rekrutteringsudfordringer og sikre en mere effektiv ruteplanlægning. Tiltrædelse af ny teamleder den 1. juni 2026 understøtter de daglige ledelsesmæssige opgaver og opfølgninger. Arbejdsgangene for de daglige koordineringsmøder er justeret for at skabe en tydeligere rollefordeling og sikre, at opgaver prioriteres og udføres rettidigt. Der er samtidig etableret faste procedurer for håndtering af ressourceudfordringer ved sygdom, hvor kritiske opgaver registreres særskilt og forelægges ledelsen.

2) Sygeplejefaglig vurdering af patientens aktuelle problemer og risici samt plan for pleje og behandling

Der er igangsat et systematisk arbejde med at sikre, at pleje- og behandlingsplaner afspejler patienternes aktuelle helbredstilstand og risici. Journalerne gennemgås og opdateres, og der er udarbejdet et samlet overblik over de journaler, der mangler en gennemgang. Der arbejdes samtidig på at styrke opstartsforløbene for nye borgere ved at indhente relevante oplysninger fra udskrivningsrapporter, lægekorrespondance og dialog med borgeren. I de tilfælde, hvor der mangler en tilstrækkelig behandlingsplan, indhentes denne hos egen læge eller sygehus. Der er desuden etableret en løbende dialog med praksiskonsulenten for at sikre tydeligere behandlingsplaner ved delegation fra almen praksis og dermed understøtte patientsikre overgange.

3) Medicinhåndtering, journalisering af medicinlister samt medicinbeholdning og journalisering af medicinhåndtering

Indsatsen på medicinområdet fokuserer på at sikre en korrekt og ensartet praksis. Der er gennemført opfølgende undervisning for medarbejdere i medicinadministration, og sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har deltaget for at sikre en fælles oplæring. Der følges løbende op gennem stikprøvekontrol af kvitteringer, anbruds- og udløbsdatoer samt opbevaring af medicin, og utilsigtede hændelser registreres systematisk. I forhold til medicinbeholdning dispenseres medicin efter gældende tjekliste. Alle medarbejdere har fået adgang til at udskrive mærkater til medicinæsker, herunder mærkning med anbruds- og udløbsdato, med henblik på at understøtte korrekt medicinhåndtering.

4) Overgange i patientforløb

Der arbejdes målrettet på at sikre mere sammenhængende og patientsikre overgange i patientforløb. Udskrivelser registreres og drøftes på teammøder, hvor opfølgning ved nye borgere prioriteres. Medarbejderne undervises i korrekt anvendelse af indlæggelsesrapporten ved behov. Målsætningen er, at journalen altid indeholder fyldestgørende oplysninger om igangværende pleje og behandling. Der er desuden fokus på korrekt ajourføring af sygeplejefaglige tilstande, så det fremgår tydeligt, at der løbende foretages faglige vurderinger.

Økonomi og organisatoriske konsekvenser

Administrationens indstilling har ingen økonomiske konsekvenser.

Videre proces

Grundet tidsplanen for den politiske behandling får Ældrerådet mulighed for at afgive høringssvar forud for Byrådets behandling, men efter sagen har været behandlet i Sundheds- og ældreudvalget.

Ældrerådet orienteres i forbindelse med Ældrerådsmødet den 18. august 2026 om tilsynet. Ældrerådets eventuelle bemærkninger hertil indarbejdes undervejs i den politiske behandling af sagen.

Byrådet vil blive orienteret efter det opfølgende tilsyn hos Borgerteam 3 – Ugelbølle Vest, hvor det udstedte påbud kan fastholdes, justeres eller ophæves.

Lovgrundlag

STPS’s sundhedsfaglige tilsyn føres i henhold til § 213 i Lovbekendtgørelse nummer 1011 af 17. juni 2023 ”Bekendtgørelse af sundhedsloven”.

Indstilling

Direktøren for Sundhed og Dannelse indstiller til Byrådet via Sundheds- og ældreudvalget og Økonomiudvalget at

1) tage orienteringen om tilsynet hos Borgerteam 3 - Ugelbølle Vest til efterretning

2) godkende de beskrevne handlinger til imødekommelse af påbuddet.

Behandling i Sundheds- og ældreudvalget 12. august 2026

Ad 1) Indstilles til efterretning.

Ad 2) Indstilles til godkendelse.

Sundheds- og ældreudvalget tager rapporten meget alvorligt, og udvalget ønsker at følge de iværksatte

tiltag tæt frem mod det opfølgende tilsyn.

Samtidig ønsker udvalget en status på, hvordan de emner, der indgår i påbuddene, ser ud i

kommunens andre borgerteams.

Beslutning

Rita Stokholm Vinding orienterede om punktet.

Ældrerådet bemærkede, at resultatet af tilsynet er dybt bekymrende. Det skaber utryghed for kommunens ældre. Det skal der rettes op på. Der skal være tillid til, at man får den hjælp, pleje og behandling, man har behov for, og at det er sikkert at blive gammel i Syddjurs.

Ældrerådet er bekendt med udfordringerne med at have tilstrækkeligt med personale med de rette kompetencer. Ældrerådet er også bekendte med, at personalet er presset på tid. Det slider på det dygtige faste personale.

Ældrerådet forventer, at Byrådet får rettet op på området straks og i forbindelse med de forestående budgetforhandlinger.

Ældrerådets konkrete råd til Byrådet er:

• Resultatet af tilsynet bør have økonomiske konsekvenser.

• Den økonomi, som er tilført hjemmeplejen fra 2026, dækker alene det underskud, der de senere år har været i Borgerteams. Økonomien bør harmonere med den demografiske udvikling, tyngden i borgernes sygdomme, og at en stor del af de ældste med flere sygdomme plejes i eget hjem.

• Der bør sikres tilstrækkelig tid til opgaverne.

• Der bør sikres en personalepolitik og et arbejdsmiljø i hjemmeplejen og på plejehjemmene, som gør det attraktivt at arbejde i Syddjurs, så fagligt uddannet personale vælger Syddjurs.

• Det bør sikres, at der er tilstrækkeligt med fagligt kompetent personale med de rette kompetencer.

• Der bør være revurdering af, hvem der varetager og har ansvar for medicinhåndtering generelt.

• Andre løsninger til modtagelse af opringninger bør undersøges, så sygeplejersker, assistenter og hjælpere ikke afbrydes i deres arbejde.

• Det bør sikres, at al personale har tilstrækkelige danskkundskaber og forståelse for dansk kultur, så der ikke opstår misforståelser i kommunikationen mellem dem og borgerne.

• Der bør straks og jævnligt være opfølgning på sprogundervisning og kulturforståelse for personale, der ikke er opvokset med dansk kultur.

Fraværende:
Hans Friis,
Elva Nørager

Bilag

• Bilag 1 - Bilag 1 - Tilsynsrapport - Borgerteam 3 - Ugelbølle Vest.pdf
• Bilag 2 - Bilag 2 - Resumé til offentliggørelse - Borgerteam 3 - Ugelbølle Vest.pdf