Status på Steno Tværs projektet - kvalitetsudvikling i det nære sundhedsvæsen

Indstilling

Direktionen indstiller, at Udvalget for Sundhed og Ældre tager orienteringen om status på
projekt Steno Tværs til efterretning.

Sagsfremstilling

Steno Tværs projektet har til formål at udvikle og udbrede nye arbejdsgange i forhold til at
tilbyde borgere med kronisk sygdom i Halsnæs Kommune en personcentreret og differentieret
sundhedsindsats af sundhedspædagogisk, digital og fremskudt karakter.
Nedenfor beskrives projektets målgruppe og aktiviteter. Efterfølgende beskrives organiseringen
af den patientrettede forebyggelse i Halsnæs Kommune.

Målgruppe
Målgruppen er borgere med kroniske sygdomme. Projektet har særligt fokus på borgere med
diabetes, hjertesygdomme og KOL samt borgere i sårbare positioner.

Da koncentrationen af borgere med kroniske sygdomme er størst i almennyttigt boligbyggeri,
tager de fremskudte indsatser udgangspunkt i Maglehøj, en del af Lejerbo Frederiksværk, hvor
der er etableret et tæt samarbejde mellem de boligsociale medarbejdere i Maglehøj og
projektets øvrige aktører.

Aktiviteter
I perioden 2025-2026 er der gennemført en omfattende behovs- og ressourceafdækning
bestående af:
Populationsanalyse med sociodemografiske og helbredsmæssige data.
Strukturerede interviews med borgere fra Maglehøj og nøglemedarbejdere fra Halsnæs
Kommune, Nordsjællands Hospital og almen praksis.
Tværsektorielt kortlægningsforløb med fokus på sektorovergange med deltagelse fra
Halsnæs Kommune, Lejerbo Frederiksværk, Nordsjællands Hospital og almen praksis.
Ressourceafdækning i boligområdet Maglehøj.

Behovs- og ressourceafdækningen har givet et solidt datagrundlag og en fælles forståelse af
målgruppens behov. Med det som fundament går projektet nu ind i implementeringsfasen, hvor
nye arbejdsgange skal afprøves, justeres og evalueres med henblik på at styrke kvalitet,
tilgængelighed og differentiering af Halsnæs Kommunes sundhedstilbud.

Der er nedsat implementeringsteams, som fra juli 2026 til marts 2027 skal arbejde inden for
følgende fire centrale udviklingsspor:
1. Videreudvikling af app´en Mit Liv - min sundhed. App´en skal tilpasses, så den i højere
grad understøtter borgere i sårbare situationer og giver sundhedsprofessionelle et mere
fleksibelt digitalt redskab til brug i arbejdet med den patientrettede forebyggelse.
2. Fælles ramme for differentierede sundhedstilbud, hvor der udarbejdes tydelige og
anvendelige rammer og et fælles afsæt, så sundhedstilbuddene i højere grad end hidtil
kan differentieres efter borgernes individuelle behov.
3. Fremskudte sundhedsindsatser i boligområdet Maglehøj, hvor der afprøves lokale
sundhedsindsatser som eksempelvis træning, undervisning og individuelle samtaler tæt
på borgernes hverdag. Samtidig arbejdes der på at etablere et beboerforankret
sundhedsnetværk med fast kontakt til kommunen. Indsatserne planlægges og
gennemføres i tæt samarbejde med de boligsociale medarbejdere i området, og det
forventes, at de første fremskudte aktiviteter igangsættes i september 2026.
4. Styrkede henvisningsveje til de kommunale tilbud fra almen praksis og hospital, hvor der
arbejdes målrettet på at sikre flere og mere kvalificerede henvisninger fra almen praksis
og hospital til kommunale sundhedstilbud, så flere borgere med kronisk sygdom får

adgang til relevante og rettidige forløb.

Parallelt med ovenstående arbejdes der på at styrke samarbejdet med civilsamfundets aktører.
I januar 2026 blev der afholdt en "Sundhedsdag" i Maglehøj med tilstedeværelse af bl.a.
projektets parter, relevante patientforeninger m.v. Som udløber heraf er der etableret et tæt
samarbejde mellem Lejerbo Frederiksværk, den lokale Hjerteforening og projektets aktører om
afholdelse af aktiviteter med fokus på forebyggelse af hjertesygdom. Samarbejdet understøtter
en bredere og mere bæredygtig forankring af sundhedsindsatser i lokalområdet. Af andre
eksempler på nye tiltag kan nævnes, at Halsnæs Kommune, i samarbejde med Sangens Hus,
etablerer et sundhedskor i Maglehøj i efteråret 2026.

Organisering af den patientrettede forebyggelse
I Halsnæs Kommune er arbejdet med den patientrettede forebyggelse aktuelt forankret i et
bredt, tværfagligt samarbejde mellem Hjemmesygeplejen, Træning & Aktivitet og
Sundhedsafdelingen, hvor det ledelsesmæssige og faglige ansvar for opgaven er delt mellem
lederne af de tre virksomheder. Organiseringen har den fordel, at de forskellige
sundhedsfaglige professioner har fælles ejerskab over opgaven. I forbindelse med Steno
Tværs projektet har organiseringen imidlertid vist sig at have den udfordring, at der er mange,
der skal involveres, når der skal træffes beslutning om en forandring. Derfor har det taget
længere tid end forventet at igangsætte konkrete borgerrettede tilbud lokalt i Maglehøj.
Som følge af sundhedsreformen overtager Region Østdanmark myndigheds- og
finansieringsansvaret for den patientrettede forebyggelse fra 1. januar 2027. Halsnæs
Kommune har, sammen med de øvrige kommuner i Nordsjælland, indgået aftale med regionen
om at drive den patientrettede forebyggelse på vegne af regionen. Det forventes i den
forbindelse, at Halsnæs kommune, som leverandør af den patientrettede forebyggelse,
løbende skal kunne omstille sin aktivitet i henhold til de regionale krav, hvilket fordrer en vis
smidighed. Det vil derfor blive overvejet, hvordan Halsnæs Kommune bedst muligt forbereder
sig på dette.

Lov- og plangrundlag
Ingen bemærkninger.

Konsekvenser
Ingen bemærkninger.

Høring, dialog og formidling
Ingen bemærkninger.

Økonomi

Sagen har ikke bevillingsmæssige konsekvenser.

Beslutning

Udvalget for Sundhed og Ældre.