Sundhedsfagligt, reaktivt tilsyn med Estrids Pleje

Indstilling

Direktionen indstiller, at Udvalget for Sundhed og Ældre tager orienteringen til
efterretning.

Sagsfremstilling

Den 22. januar 2026 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed et sundhedsfagligt, reaktivt
tilsyn med Estrids Pleje. Tilsynet blev varslet på forhånd og blev sat i værk på foranledning af
en hændelse.
Styrelsen for Patientsikkerhed fører hvert år sundhedsfaglige tilsyn med plejeområdet, hvilket
omfatter offentlige og private plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, midlertidige pladser,
sygeplejeklinikker, rehabilitering og akutfunktioner. Tilsynene har til formål at sikre
patientsikkerheden og den fornødne kvalitet i plejen. Der er dels planlagte tilsyn, som foretages
ud fra stikprøver af alle virksomheder på plejeområdet. Derudover er der reaktive tilsyn, som
foretages på baggrund af en konkret bekymring for patientsikkerheden i en specifik
virksomhed. Det kan være bekymringshenvendelser fra bl.a. borgere, pårørende,
medarbejdere eller pressen.
Det sundhedsfaglige, reaktive tilsyn hos Estrids Pleje blev foretaget ud fra på forhånd
definerede målepunkter, som er udtryk for de minimumskrav, der skal efterleves for at sikre, at
behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed. Tilsynet foregik

ved observation og interviews med ledelse og medarbejdere samt ved gennemgang af diverse
instrukser, to journaler og medicin for to borgere.
Ved tilsynet blev følgende målepunkter anvendt:
Behandlingsstedets organisering.
Journalføring.
Medicinhåndtering.
Overgange i patientforløb.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderede på baggrund af tilsynet, at der hos Estrids Pleje er
kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen fandt, at Estrids Pleje ikke sikrede et tilstrækkeligt fagligt og dokumentationsmæssigt
grundlag for at varetage sundhedsfaglige opgaver. Der blev på tilsynstidspunktet bl.a. fundet
mangler i overblik over borgerens sygdomme, risici, pleje- og behandlingsbehov samt
opfølgning, hvilket indebærer risiko for fejl i pleje og behandling. Derudover blev der
konstateret flere alvorlige fejl i medicinhåndteringen, herunder manglede opdaterede
medicinlister, forkert opbevaring, manglende mærkning og utilstrækkelige arbejdsgange med
risiko for fejlmedicinering. Ligeledes manglede der centrale instrukser, og eksisterende
instrukser var ikke tilstrækkeligt handlingsanvisende eller implementeret i praksis, hvilket
skaber uklarhed om ansvar, arbejdsgange og håndtering af kritiske situationer.
Som følge heraf fik Estrids Pleje den 22. april 2026 et påbud om at sikre:
1. Tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver for nyvisiterede
patienter fra den 22. april 2026 og for samtlige patienter i aktuel behandling fra den 6. maj
2. Forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en
tilstrækkelig instruks herom, fra den 22. april 2026.
3. Udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets ansvar og
kompetenceforhold, pludseligt opstået sygdom og ulykke, fravalg af livsforlængende
behandling, it-nedbrud, journalføring, hygiejne og for modtagelse og videregivelse af
oplysninger ved overgange i patientforløb, fra den 22. april 2026.

Estrids Pleje har i overensstemmelse med administrativ praksis udarbejdet en handleplan med
henblik på at rette op på forholdene. Normalt vedlægges handleplanen ikke som bilag til den
politiske sagsfremstilling, men set i lyset af sagens alvorlige karakter er hele handleplanen i
dette tilfælde vedhæftet som bilag.
Tilsynet hos Estrids Pleje gav anledning til et tilsvarende tilsyn hos Hjemmesygeplejen i
Halsnæs Kommune. Tilsynet hos Hjemmesygeplejen blev afviklet den 29. april 2026, og den

endelige tilsynsrapport er modtaget medio juli. Ved en sammenligning ses det, at der er høj
grad af overensstemmelse mellem de to tilsynsrapporter. Tilsynsrapporten for
Hjemmesygeplejen vil blive fremlagt hurtigst muligt. Hjemmesygeplejen har, ligesom Estrids
Pleje, fået et påbud, og Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at der hos
Hjemmesygeplejen er større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Hjemmesygeplejen og Estrids Pleje påbegyndte straks efter tilsynsbesøgene at rette op på
tilsynets fund.
På baggrund af sagens alvorlige karakter er der fra Visitationens side taget initiativ til at mødes
med Hjemmesygeplejen og Estrids Pleje for at sikre, at de to virksomheder er i
overensstemmelse med hinanden, og for at sikre patientsikkerheden og den fornødne kvalitet i
plejen fremadrettet.
Estrids Plejes tilsynsrapport og et resumé af påbuddet offentliggøres på Halsnæs Kommunes
hjemmeside efter politisk behandling. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for
Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg konstaterer, at påbuddet er efterlevet.
Tilsynsrapporten, handleplanen og et resumé af påbuddet for Estrids Pleje er vedlagt som
bilag.

Lov- og plangrundlag
Sundhedsloven § 213.

Konsekvenser
Ingen bemærkninger.

Høring, dialog og formidling
Styrelsen for Patientsikkerhed har partshørt Estrids Pleje om tilsynsrapporten og påbuddet.
Tilsynsrapporten og et resumé af påbuddet offentliggøres af Estrids Pleje på deres hjemmeside og af
Styrelsen for Patientsikkerhed på deres hjemmeside. Efter den politiske behandling offentliggøres begge
dele ligeledes på Halsnæs Kommunes hjemmeside.

Økonomi

Sagen har ingen bevillingsmæssige konsekvenser.

Beslutning

Udvalget for Sundhed og Ældre.