Sundhedsfagligt, reaktivt tilsyn i Hjemmesygeplejen

Indstilling

Direktionen indstiller, at Udvalget for Sundhed og Ældre tager orienteringen til
efterretning.

Sagsfremstilling

Den 29. april 2026 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed et sundhedsfagligt, reaktivt
tilsyn med Hjemmesygeplejen. Tilsynet blev varslet på forhånd, og blev sat i værk på
foranledning af et tilsvarende tilsyn med Estrids Pleje den 22. januar 2026.
Styrelsen for Patientsikkerhed fører hvert år sundhedsfaglige tilsyn med plejeområdet, hvilket
omfatter offentlige og private plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, midlertidige pladser,
sygeplejeklinikker, rehabilitering og akutfunktioner. Tilsynene har til formål at sikre
patientsikkerheden og den fornødne kvalitet i plejen. Der er planlagte tilsyn, som foretages ud
fra stikprøver af alle virksomheder på plejeområdet. Derudover er der reaktive tilsyn, som
foretages på baggrund af en konkret bekymring for patientsikkerheden i en specifik
virksomhed. Det kan være bekymringshenvendelser fra bl.a. borgere, pårørende,

medarbejdere eller pressen.
Det sundhedsfaglige, reaktive tilsyn i Hjemmesygeplejen blev foretaget ud fra på forhånd
definerede målepunkter, som er udtryk for de minimumskrav, der skal efterleves for at sikre, at
behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed. Tilsynet foregik
ved observation og interviews med ledelse og medarbejdere samt ved gennemgang af
instrukser, journaler og medicin ved det aktuelle tilsyn.
Ved tilsynet blev følgende målepunkter anvendt:
Behandlingsstedets organisering.
Journalføring.
Faglige fokuspunkter.
Medicinhåndtering.
Overgange i patientforløb.
Øvrige fund.
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderede ved tilsynet den 29. april 2026, at der var større
problemer af betydning for patientsikkerheden i Hjemmesygeplejen. Tilsynet påviste
mangelfulde arbejdsgange ved opgaveoverdragelse og opfølgning mellem hjemmesygeplejen
og private leverandører, utilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger samt væsentlige mangler i
journalføringen. Der blev blandt andet konstateret mangelfuld dokumentation af borgernes
sygdomme, risici, pleje- og behandlingsforløb samt utilstrækkelig opfølgning på iværksat
behandling. Styrelsen vurderede, at forholdene indebar en konkret risiko for utilstrækkelige
observationer, pleje og behandling af borgerne.
Som følge heraf fik Hjemmesygeplejen den 15. juli 2026 et påbud om at sikre:
1. Forsvarlig varetagelse af behandling af patienter, der også har opgaver, der overdrages
til andre behandlingssteder, for:
Alle ny-visiterede patienter fra den 15. juli 2026.
Samtlige patienter i aktuel behandling inden den 2. september 2026.
2. Systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for:
Alle ny-visiterede patienter fra den 15. juli 2026.
Samtlige patienter i aktuel behandling inden den 2. september 2026.
3. Tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 15. juli
Styrelsen for Patientsikkerhed har derudover givet Hjemmesygeplejen to henstillinger
vedrørende medicinhåndtering. En henstilling gives, når en myndighed konstaterer et mindre
alvorligt eller uhensigtsmæssigt forhold, som der bør rettes op på. Styrelsen vurderede at
medicinfundene drejede sig om "mindre forhold af betydning for patientsikkerheden", og
medicinfundene indgår således ikke i grundlaget for påbuddet.

Hjemmesygeplejen påbegyndte straks efter tilsynet at rette op på forholdene.
Hjemmesygeplejen har i overensstemmelse med administrativ praksis udarbejdet en
handleplan. Normalt vedlægges handleplanen ikke som bilag til den politiske sagsfremstilling,
men set i lyset af sagens alvorlige karakter er handleplanen i dette tilfælde vedlagt som bilag.
Hjemmesygeplejens tilsynsrapport og et resumé af påbuddet offentliggøres på Halsnæs
Kommunes hjemmeside efter politisk behandling. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for
Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg konstaterer, at påbuddet er efterlevet.
Tilsynsrapporten, handleplanen og et resumé af påbuddet for Hjemmesygeplejen er vedlagt
som bilag.

Lov- og plangrundlag
Sundhedsloven § 213.

Konsekvenser
Ingen bemærkninger.

Høring, dialog og formidling
Styrelsen for Patientsikkerhed har partshørt Hjemmesygeplejen om tilsynsrapporten og
påbuddet.
Tilsynsrapporten og et resumé af påbuddet offentliggøres af Styrelsen for Patientsikkerhed på
deres hjemmeside. Efter den politiske behandling offentliggøres begge dele ligeledes på
Halsnæs Kommunes hjemmeside.

Der er modtaget høringssvar fra Halsnæs Senior- og Ældrerråd

Økonomi

Sagen har ingen bevillingsmæssige konsekvenser.

Beslutning

Udvalget for Sundhed og Ældre.