4. A - Status på utilsigtede hændelser på ældre- og sundhedsområdet 2025 - ÆSU

Indstilling

At Ældre- og Sundhedsudvalget tager sagen til efterretning

Sagsfremstilling

Ved systematisk at rapportere og analysere UTH, sikres et kontinuerligt fokus på patientsikkerheden og faglig kvalitet. Det gøres ved at identificere områder, hvor vi kan forbedre arbejdsgange samt styrke læringskulturen. Derfor er det vigtigt, at flest mulige hændelser opdages og rapporteres og det er aldrig et mål i sig selv at nedbringe antallet af rapporterede hændelser. Utilsigtede hændelser rapporteres med enten lav, middel eller høj patientrisiko, hvor der både kan være tale om en faktisk konsekvens og en mulig konsekvens af hændelsen.
Der er i 2025 rapporteret 3.307 hændelser på ældre- og sundhedsområdet (hjemmepleje, sygepleje, plejehjem, rehabilitering, tandpleje, træning og myndighed). Det er en væsentlig stigning fra 2024, hvor der blev rapporteret 1.909. Administrationen vurderer, at stigningen ikke skyldes en stigning af antal hændelser, men at flere hændelser rapporteres.
Dette skyldes implementering af samlerapportering, en simplere rapporteringsform for hændelser med lav patientsikkerhedsrisiko i udvalgte kategorier. Disse hændelser kan noteres løbende på et fysisk rapporteringsskema og indberettes samlet én gang om måneden frem for at hver hændelse indberettes enkeltvis.
Samlerapportering er implementeret gradvist over de seneste år på enkelte enheder, og har fra

2025 været fuldt implementeret på alle relevante enheder for medicin og fald.
Samlerapportering er en langt nemmere måde at rapportere på, og der ses generelt en stigning, ved overgang til samlerapportering, både i Høje-Taastrup og på landsplan.
Langt størstedelen af hændelserne, har lav patientsikkerhedsrisiko (96,5 %) mens 2 % har middel patientsikkerhedsrisiko og 1,4 % har høj risiko. Ved alle hændelser med høj patientsikkerhedsrisiko foretages altid en grundig analyse af den konkrete hændelse, hvor relevante ledere og medarbejdere deltager for at sikre læring af hændelsen. Afhængig af analysen vil det typisk kunne resultere i en optimering af relevante arbejdsgange eller kompetenceudvikling for at undgå lignende hændelser.
De hændelsestyper, der ofte rapporteres, er medicinhændelser (60 %) og patientuheld, typisk fald (36 %). Det samme mønster ses også på landsplan.
Arbejdet med patientsikkerhed 2025 Alle enheder holder faste månedlige møder, hvor utilsigtede hændelser drøftes og forbedringstiltag planlægges og iværksættes. Her drøftes både mønstre, hyppige hændelsestyper og cases. Derudover har kommunen etableret et patientsikkerhedsnetværk på tværs af ældre- og sundhedsområdet for UTH-sagsbehandlere. Det skal sikre vidensdeling på tværs af organisationen. Der er dermed etableret en klar samarbejdsstruktur for at sikre opfølgning og læring. På den baggrund har vi arbejdet med en række konkrete tiltag i 2025 for at styrke patientsikkerheden: Medicintiltag: Der er etableret en medicingruppe på tværs af plejehjem og hjemmepleje, hvor udviklingssygeplejersker, farmakonomer og sundhedsfaglige konsulenter deltager. Gruppen opdaterer instrukser, udbreder sikre arbejdsgange og deler erfaringer på tværs af organisationen. På baggrund af de indberettede UTH, er der arbejdet med en række konkrete tiltag bl.a.:
- At udpege en medicinansvarlig i hver vagt på plejehjem - Styrket introduktion for afløsere - Alarmer i forbindelse med udlevering af medicin, der skal gives på skæve tidspunkter - Undervisning og sidemandsoplæring i medicinhåndtering, dispensering og
medicininstrukser - Sikre procedurer i forbindelse med medicin, der opbevares på køl - Samarbejde med praktiserende læger om borgere, der ofte afviser medicin Forebyggelse af fald: Fald er udover medicingivning, den hændelsestype, der oftest registreres. Derfor har der på alle plejehjem og i hjemmeplejen været undervisning i faldudredning og faldforebyggelse i 2025. På Sundhedscenter Espens Vænge er fokus på at guide borgere i forhold til egen formåen og sikre procedurer ved træningsredskaber. Der er sat greb op ved træningsredskaber og vægt, for at forebygge fald her. Øvrige tiltag: På tværs af hjemmepleje og plejehjem er der implementeret et nyt system til triagering som er, prioritering og opsporing af borgere med ændringer i helbred eller funktionsevne. Det har øget medarbejdernes fokus på rettidige handlinger, tværfagligt

samarbejde, tidlige indsatser og forebyggelse. Derudover har plejehjemmene arbejdet med at styrke introduktionen for nye medarbejdere og hjemmepleje og visitation har sammen haft fokus på overgange i forbindelse med udskrivelser. Planlagte tiltag i 2026 På tværs af ældre- og sundhedsområdet fortsættes indsatserne omkring medicinhåndtering samt yderligere undervisning og sidemandsoplæring i faldforebyggelse og faldscreening. Derudover vil der være fokus på undervisning i at forebygge urinvejsinfektioner, bl.a. som følge af nye nationale retningslinjer for blærekatetre. På Baldersbo plejehjem er der planlagt en infektionshygiejnisk indsats i forhold til at forebygge at smitsomme sygdomme spredes. På Torstorp plejehjem og rehabiliteringscenter implementeres fast faldudredning for alle nye beboere, da der her ses en øget faldrisiko. I hjemmeplejen arbejdes med et nyt introduktionsprogram for alle medarbejdere. Derudover vil der løbende blive iværksat tiltag på baggrund af de mønstre, der afdækkes gennem rapportering og analyse af utilsigtede hændelser.

Beslutning

ÆLDRE- OG SUNDHEDSUDVALGET DEN 02-09-2026 Godkendt.