Orienteringssag - opfølgning på læring af Lynghussagen i 2026

Sagsfremstilling

På baggrund af Økonomiudvalgets beslutning får fagudvalgene en orientering om status fra
Center for Social og Arbejdsmarked og Center for Omsorg og Sundhed på de tidligere
beskrevne nye indsatser, som er igangsat som følge af Lynghussagen.
Opfølgningerne vil ligge på udvalgenes møder i hhv. april, august og november 2026, og
opfølgningerne bliver behandlet i Økonomiudvalget i samme måneder. Status på fremdrift fra
centrene i august 2026:
Center for Omsorg og Sundhed:
Journalisering, dokumentation og arbejdsmiljø:
Siden seneste status i april 2026 er indsatsen for at alle medarbejdere i Center for Omsorg og
Sundhed gennemfører en Cura basisuddannelse iværksat. Forløbet er kommet godt i gang. Pr.
10. juni 2026 har 172 medarbejdere gennemført forløbet. Indsatsen kommer til at løbe over det
kommende år og har til formål at styrke dokumentationspraksis, øge patientsikkerheden og
understøtte faglig opkvalificering.
Gennem systemet Kvalicare er det nu muligt at se gennemført e-læring, instrukslæsning og
undervisning, som bliver registret, og lederne kan via lederoverblik se, hvilke medarbejdere der
har gennemført det valgte og bruge dette som lederdokumentation. Alle ledere har deltaget i
undervisning i lederoverblik, som er afholdt af to omgange, og der er etableret en systematik,
så alle nye ledere får introduktion til og oplæring i brugen af lederoverblik.
Der er fortsat behov for at arbejde med de faglige instrukser, herunder også med at

implementere instrukserne i praksis og omsætte undervisningen i dokumentation til praksis.
Der arbejdes med at styrke indsatserne på disse områder.
Indenfor arbejdsmiljø har der været afholdt årets anden arbejdsmiljødag for alle AMR og ledere
i Center for Omsorg og Sundhed. Der arbejdes på en arbejdsmiljøstrategi, der forventes færdig
i efteråret.
Tværgående i centret er der etableret en intern instruks høringsgruppe, hvor alle instrukser
kommer i høring. Formålet er at styrke videndeling og ejerskabet til de sygeplejefaglige
instrukser samt at understøtte implementeringen lokalt. Alle enheder og faggrupper er
repræsenteret.
Ledelsesmæssig læring - lokalt
Advokatundersøgelsen pegede på en række kritisable ledelsesmæssige forhold, både lokalt på
Lysningen og på det overordnede/tværgående niveau.
Lokalt kritiseres manglende styring af, tilsyn med og kontrol af, at medarbejderne efterlever de
sundhedsfaglige instrukser, og om der blev journalført korrekt. Ledelsen blev også kritiseret for
ikke at anvende kompetenceprofiler eller -skemaer, hvilket øgede risikoen for at delegerede
sundhedsfaglige opgaver ikke blev udført af medarbejdere med de rette kompetencer. Endelig
blev tiltagene for at bedre de arbejdsmiljømæssige forhold vurderet som klart utilstrækkelige.
Der er redegjort for den lokale ledelseslæring og indsats i de tidligere orienteringer om læring
fra advokatundersøgelsen samt evalueringssagen af genåbningen af Lysningen (udvalgsmøde
den 15. april 2026, punkt 44).
Ledelsesmæssig læring - overordnet/tværgående
Advokatundersøgelsen konkluderer, at forvaltningen "agerede inden for rammerne af
gældende regler". Tilsvarende vurderede undersøgelsen, at bekymringshenvendelse,
hjemsendelserne og den midlertidige lukning var saglige og i overensstemmelse kommunens
ansvar for at oplyse en sag tilstrækkeligt, inden der træffes afgørelse (officialmaksimen).
Samtidig pegede undersøgelsen på en række systemiske forhold, der havde negativ betydning
for udviklingen på Lynghuset. Udover mangelfulde instrukser, havde den konkrete
gennemførelse af besparelser i 2022–2023 (nedlagt teamlederstilling, vikarforbud,
pladsomlægning, de facto ansættelsesstop) "efter vores vurdering en negativ indvirkning på
arbejdsmiljøet og på kvaliteten i forhold til bemanding og personale, jf. sundhedslovens § 3 a,
stk. 1". Dertil medførte fraværet af en fast struktur for opkvalificering "en vis sårbarhed".
Advokaterne konkluderede, at der ikke er bevismæssigt grundlag for at forbinde de fire
systemiske forhold (økonomi, kompetencer, instrukser, arbejdsmiljø) med selve hændelsen i
december 2023. Advokaterne pegede på følgende ledelsesmæssige anbefalinger:
Ansæt en teamleder
Opdatering af kommunens instrukser
Fast struktur for træning og uddannelse

Tilsyn og kontrol ved ekstern bistand
Udarbejde en arbejdsmiljøhandlingsplan, så der samles bedre op ved kritiske situationer
Stabile økonomiske rammer og en mere gennemtænkt gennemførelse af evt. besparelser
Der er ansat en teamleder og kommunens instrukser er blevet opdateret. Der er oprettet en
kvalitetsenhed og ansat fagkoordinatorer i Hjemme- og Sygeplejen, og der er opstartet
undervisning. Der er ikke iværksat tilsyn og kontrol med ekstern bistand, men kvalitetsenheden
udfører intern kontrol og vejleder enhederne. Generelt gælder at indsatserne er igangværende
samt kræver løbende opfølgning og vedligehold.
I det videre arbejde vil der være fokus på at følge op på de indsatser, der er sat i gang samt
justere og styrke indsatserne, så de giver den ønskede effekt. Desuden vil der være fokus på
at implementere en ensartet og systematisk tilgang til kvalitetsarbejdet fx i forhold til
dokumentation og kompetencer samt på at forankre en organisering, der sikrer løbende
opfølgning på kvaliteten både lokalt og på tværs af organisationen.
Der gives en status på arbejdet, herunder igangsatte justeringer og tilpasninger i forbindelse
med den politiske behandling af sagen i november 2026.
Fra den overordnede/tværgående ledelses side er der desuden fokus på, at besparelser og
organisationsændringer gennemføres på en sådan måde, at det ikke har uplanlagte afledte
negative effekter. Endelig har sagen givet anledning til en skærpet opmærksomhed på,
hvordan kommunen, som arbejdsgiver, kan håndtere forløb af denne type, hvis der opstår en
tilsvarende situation i fremtiden.
Center for Social og Arbejdsmarked:
Siden den sidste status i april 2026 er der arbejdet videre med at ensarte anvendelsen af
CURA og understøtte journalisering i SBSYS. Der er etableret et samarbejde med Social- og
Arbejdsmarkedssekretariatet med henblik på at udvikle fælles “Best Practices”-løsninger samt
styrke den generelle kompetenceudvikling i anvendelsen af Cura.
Forløbet med ekstern kvalitetsunderstøttelse på Siriusparken er gennemført og der er blevet
iværksat handlinger på baggrund heraf.
De sundhedsfaglige koordinatorfunktioner på Siriusparken er implementeret og driftes med
fokus på at styrke sammenhæng, kvalitet og opfølgning på tværs af tilbud.
Der er ansat en ny leder med sundhedsfaglig baggrund på Grønnehaven.
Tilsyn og kontrol giver på nuværende tidspunkt ikke anledning til yderligere handlinger.
Der arbejdes med at etablere et systematisk samarbejde med Kvalitetsenheden i Omsorg og
Sundhed.

Lovgrundlag
Sektorspecifik lovgivning på de forskellige fagområder, herunder lovgivning om autorisation.

Økonomiske konsekvenser

Administrative, miljømæssige og sundhedsmæssige konsekvenser
Det er en løbende indsats at sørge for at sætte tid og ressourcer af til at forbedre arbejdet med
dokumentation og journalisering.

Udtalelser og høring

Indstilling

Kommunaldirektøren indstiller til Udvalget for Ældre, Sundhed og Forebyggelse samt
Udvalget for Social, Beskæftigelse og Arbejdsmarked, at:
1. behandle opfølgninger på og status på fremdrift om læring af Lynghussagen til
Økonomiudvalget den 24. august 2026
2. fremsende opfølgningen til Økonomiudvalgets behandling den 24. august 2026.
Beslutning fra Udvalget for Social, Beskæftigelse og Arbejdsmarked, den 11.
august 2026, punkt 115:
Ad. 1: Behandlet.
Ad. 2: Fremsendt.

Fraværende:
Gitte Henriksen (F)

Beslutning

Ad 1) Behandlet
Ad 2) Fremsendt
Ikke til stede: Bo Espersen.