Orientering om resultat af tilsyn på Lysningen

Sagsfremstilling

Tilsynet var et sundhedsfagligt tilsyn med Lysningen som behandlingssted. Vurderingen
bygger på interview med ledelse og medarbejdere, gennemgang af instrukser samt
gennemgang af journaler og medicin for to borgere. Lysningen har otte pladser og 16
medarbejdere fordelt på sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Kvaliteten vurderes
ud fra 10 målepunkter, der dækker behandlingsstedets organisering, journalføring, den
sygeplejefaglige vurdering af borgerne, medicinhåndtering og overgange i patientforløb.
Styrelsen for Patientsikkerheds samlede vurdering er ’større problemer af betydning for
patientsikkerheden’. I alt er otte af de 10 målepunkter ikke opfyldt, og seks af de otte uopfyldte
krav giver anledning til krav fra styrelsens side.
Styrelsen har på den baggrund udstedt et påbud efter sundhedslovens § 215 b. Lysningen
påbydes straks at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af en tilstrækkelig
instruks herfor. Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at
det er forsvarligt.
Styrelsens fund og vurderinger
Fundene er koncentreret om journalføringen, som styrelsen ved tilsynsbesøget vurderede ikke
levede op til journalføringsbekendtgørelsen og vejledningen om sygeplejefaglig journalføring.
Styrelsen konstaterede, at journalerne ikke i tilstrækkeligt omfang blev ført systematisk og
overskueligt, at der var væsentlige mangler i overblikket over patienternes sygdomme og
funktionsnedsættelser, og at den sygeplejefaglige vurdering af patienternes aktuelle problemer
og risici ikke blev journalført i nødvendigt omfang.
Styrelsen konstaterede desuden ved besøget, at der ikke var udarbejdet og implementeret en
tilstrækkelig handlingsanvisende instruks for journalføring. Der var en instruks gældende for

hele kommunen, men den var ikke tilstrækkeligt handlingsanvisende til, at journalen kunne
føres systematisk og overskueligt. Kommunen udarbejdede som en del af partshøringen en ny
arbejdsgang for journalføring. Styrelsen vurderer at der nu foreligger en tilstrækkelig instruks
for journalføring, men at instruksen endnu ikke er implementeret og har haft den tilstrækkelige
virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden i praksis på nuværende tidspunkt.
Styrelsen bemærker dog, at medarbejderne havde et godt kendskab til borgerne og i
tilstrækkelig grad kunne redegøre for de vurderinger, der manglede i journalerne. Styrelsen har
derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. Risikoen for patientsikkerheden
opstår ifølge styrelsen, når viden om borgerne beror på enkeltpersoner og ikke fremgår af
journalen, især ved udskiftning i personalet og ved nyansættelser.
I medicinhåndteringen konstaterede styrelsen enkelte mangler, blandt andet at et lægemiddel
til brug efter behov ikke var til stede i en borgers medicinbeholdning, og at medicin på køl ikke
var tydeligt adskilt mellem patienterne. Styrelsen vurderer, at Lysningen kan rette op på
manglerne på baggrund af den rådgivning og dialog, der var under tilsynet. Målepunkterne om
behandlingsstedets organisering og om instruks for medicinhåndtering var opfyldt.
Opfølgning
Odsherred Kommune iværksatte dagen efter tilsynet, og på baggrund af dialogen med
styrelsen på tilsynsdagen, en handleplan for at sikre tilstrækkelig journalføring. Alle
medarbejdere på Lysningen har i ugerne 26-30 gennemgået et intensivt, praksisnært
undervisningsforløb i systematisk journalføring, gennemført i små hold med en fagkoordinator
og tilpasset den enkelte medarbejder. Der tilrettelægges opfølgende undervisning for
medarbejdere, der har afviklet ferie i perioden, eller som har behov for ekstra undervisning. Der
gennemførtes desuden journalaudit (systematisk gennemgang af journaler) to gange om ugen
frem til uge 32, ligesom der føres ugentlig medicinaudit. Pr. 6. august 2026 var journalauditten
uden anmærkninger. Manglerne i opbevaringen af medicin blev udbedret straks efter tilsynet.
Kvalitetsenheden i Center for Omsorg og Sundhed har derudover som nævnt udarbejdet en ny
arbejdsgang for journalføring. Arbejdsgangen supplerer den eksisterende instruks for
sundhedsfaglig dokumentation og konkretiserer, hvordan medarbejderne skal dokumentere.
Arbejdsgangen gælder for alle medarbejdere i Center for Omsorg og Sundhed, der arbejder
med pleje og behandling. Arbejdsgangen er afprøvet i Hjemme- og Sygeplejen, inden den skal
udbredes til hele plejen i centret. Styrelsen vurderer nu, at der foreligger en tilstrækkelig
instruks for journalføring.
Der arbejdes med at implementere arbejdsgangen for journalføring i Lysningen. Alle
medarbejdere modtager fornyet Cura-undervisning, ligesom der gennemføres praksisnær
undervisning i den nye arbejdsgang. Superbrugerne får et særligt forløb, så de kan varetage
den opfølgende rolle fremadrettet. Der gennemføres journalaudit på to journaler om ugen fra
Kvalitetsenheden i samarbejde med medarbejderne. En stor del af implementeringen skal ske
gennem den daglige ledelsespraksis. Det gælder bl.a. at journalerne gennemgås med en ny
arbejdsgangbeskrivelse for dokumentation på et ugentligt møde, og arbejdsgangen indgår fast
i introduktionen af nye medarbejdere. Hertil kommer understøttende tiltag fra Kvalitetsenheden
og Fagkoordinatorernes side, så journalføringen forankres i hverdagspraksis.

Det er vurderingen, at de fund som styrelsen fandt vedr. journalføringen, udgør vigtig læring for
hele organisationen. De indsatser, der gennemføres nu på Lysningen, skal derfor i relevant
omfang udbredes til andre dele af centret.
Styrelsen for Patientsikkerhed har lagt et resumé af påbuddet på sin hjemmeside og på
sundhed.dk, og Odsherred Kommune har offentliggjort resuméet og tilsynsrapporten på
Lysningens hjemmeside og gjort dem tilgængelige på stedet. Påbuddet gælder, indtil styrelsen
ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt at ophæve det. Der kan ikke
umiddelbart sættes en dato på, hvornår forløbet er gennemført. Udvalget for Ældre, Sundhed
og Forebyggelse vil blive yderligere informeret, når styrelsen har været på opfølgende
tilsynsbesøg.

Lovgrundlag
Sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025), særligt § 213 om
Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn og § 215 b om påbud til behandlingssteder.
Bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners
patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december
2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Økonomiske konsekvenser
Den opfølgende indsats forventes afholdt inden for den eksisterende økonomiske ramme.

Administrative, miljømæssige og sundhedsmæssige konsekvenser

Udtalelser og høring
Ældrerådet, Handicaprådet og Rådet for socialt udsatte orienteres om tilsynsrapporten, jf.
udvalgets beslutning om den politiske behandling af rapporter på udvalgets område.

Indstilling

Direktøren indstiller til Udvalget for Ældre, Sundhed og Forebyggelse, at:
1. Tage orienteringen til efterretning.

Beslutning

Taget til efterretning.
Arne Mikkelsen (F) tager ikke orienteringen til efterretning og har følgende udtalelse:
"Ældre-, Sundheds- og Forebyggelsesudvalget opfordrer direktionen til at bringe en
pressemeddelelse hurtigst muligt, vedrørende hvorledes kommunen vil efterkomme
tilsynets krav forud for tilsynets næste besøg.

Det relevante MED-udvalg (Centerudvalget) forhøres vedrørende den plan, der er
skitseret for at opfylde de stillede krav. Herunder kravet om at forholdet kan afvikles
indenfor den eksisterende økonomiske ramme"