Sundhedsfaglig Kvalitet i Sundhed og Omsorg 2025

Sagsfremstilling

Denne sag er en orientering til Ældre- og Sundhedsudvalget om markører for den sundhedsfaglige kvalitet i Sundhed og Omsorg 2025.
Sagen omhandler de sundhedsfaglige tilsyn, indberettede utilsigtede hændelser samt initiativer i arbejdet med den sundhedsfaglige kvalitet.
Sundhedsfaglige tilsyn 2025
Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2025 gennemført sundhedsfaglige tilsyn i tre enheder i Sundhed og Omsorg.
Enheder udvælges vilkårligt til risikobaserede sundhedsfaglige tilsyn eller en enhed kan udvælges til reaktivt tilsyn på baggrund af tidligere påbud eller en udtalt bekymring for kvaliteten i enheden.
Plejehjemmet Bakkely har haft et risikobaseret plejetilsyn, hvor der måles på organisering af arbejdet med at sikre den faglige kvalitet, medicinhåndtering og journalføring.
Styrelsen vurderede, at plejehjemmet havde mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, idet tilsynet fandt spredte mangler i journalføringen.
Fjordparken Ældrecenter har haft et risikobaseret medicintilsyn, hvor der fokuseres udelukkende på enhedens medicinhåndtering. Ved første besøg fandt tilsynet manglende implementering af medicininstruks og vurderede, at enheden havde større problemer af betydning for patientsikkerheden og udstedte et påbud om at rette op på kvaliteten i medicinhåndteringen.
Et reaktivt besøg i juli måned fastholdt vurderingen, da man fandt et risikolægemiddel med udløbet holdbarhed.
Styrelsen foretog derfor et reaktivt plejetilsyn i oktober måned, hvor påbuddet, med anerkendelse af en målrettet indsats i enheden, blev ophævet og tilsynet vurderede, at Fjordparken Ældrecenter havde mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, idet man fandt god plejefaglig kvalitet, men med mangler i journalføringen.
Holmsland Hjemmepleje har haft et risikobaseret medicintilsyn, hvor tilsynet vurderede, at der var mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, da tilsynet fandt manglende anbrudsdato på to præparater med begrænset holdbarhed.
Utilsigtede hændelser 2025
En utilsigtet hændelse (UTH) er en fejl eller en situation, hvor en borger bliver skadet – eller kunne være blevet det – i forbindelse med pleje, behandling eller træning. Det kan f.eks. være, at en borger falder, får forkert medicin, eller at vigtige oplysninger ikke bliver videregivet.
Disse hændelser indberettes for at lære af dem og forbedre patientsikkerheden.
Formålet med indberetning
Ved at indsamle og analysere UTH kan vi:

• Forebygge gentagelser

• Forbedre arbejdsgange

• Øge sikkerheden for borgerne

• Udvikle kvaliteten i plejen og behandlingen

Opgørelse for utilsigtede hændelser i 2025
Samlerapportering:
I Sundhed og Omsorg er følgende antal utilsigtede hændelser rapporteret i 2025 via samlerapportering:
Type
Antal

Fald
3.152

Infektioner
77

Medicinadministration (udlevering)
3.295

Medicindispensering (optælling/dosering)
83

I forhold til fald kan antallet være et udtryk for en målgruppe med højere risiko for fald. Der skal derfor være et stort fokus på forebyggelse af fald.
I forhold til medicinadministration skal antallet ses i forhold til, at der årligt administreres ca. 1,9 mio. medicinudleveringer.
Samlerapportering opsamler antallet af hændelser for en bestemt type, måned for måned, og må kun anvendes ved hændelser uden alvorlig konsekvens for borgerne. Samlerapportering anvendes målrettet i enhederne som led i kvalitetsforbedringsindsatser, til at vurdere dels omfanget af hændelser og dels ændring i antallet i forbindelse med forbedringsarbejdet.
Sundhed og Omsorg – Enkeltstående UTH indberetninger i Sundhed og Omsorg 2025
Ikke alle typer hændelser kan registreres som samlerapportering og skal derfor indberettes individuelt. Dette gælder også for UTH med faktisk eller potentiel alvorlig konsekvens for borger.
Enkeltstående indberetninger fordelt på type
Type
Antal

Medicinering (fx tabletter, vacciner og væsker)
111

Patientuheld (herunder fald og brandskader)
14

Anden utilsigtet hændelse
7

Behandling og pleje
13

Overlevering af information, ansvar, dokumentation
14

Infektioner (Fx blærebetændelse, lungebetændelse, sårinfektioner)
3

Medicinsk udstyr og hjælpemidler (fx forkert brug af hjælpemidler)
1

IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv.
2

Blod og blodprodukter
1

Disse hændelser belyser bredden i de situationer, hvor patientsikkerheden risikerer at blive kompromitteret, og viser samtidig, at medicinrelaterede hændelser fortsat er mest fremtrædende.
Enkeltstående UTH fordelt på alvorlighed
Langt de fleste indberettede UTH har ingen eller begrænsede konsekvenser for borgerne. Indberetningerne viser dog, at vi har arbejdsgange, hvor der potentielt er risiko for, at fejl kan opstå.
Den faktiske konsekvens for indberettede UTH i 2025 er:
Kategori
Antal
Eksempler

Ingen/ukendt
103
F.eks. medicin ikke givet til tiden, hvor der ikke ses umiddelbar konsekvens
Manglende overlevering af informationer, hvor kontrolsystemer fanger fejlen

Lettere/moderat
52
F.eks. medicinfejl, der kræver ekstra observation af borger i en kortere periode

Alvorlig
9
F.eks. fald med knoglebrud, der kræver hospitalsophold
Medicinfejl, der medfører lægetilsyn eller hospitalsophold
Selvmordsforsøg

Dødelig
1
F.eks. situationer der ender med dødelig udgang, hvor ikke nødvendigvis personale er årsag til hændelsen, men hvor gennemgang af forløb op til, kan være lærende for organisationen.

Ved hændelser med alvorlige konsekvenser for borgerne, tilbydes enhedsleder og lokal sagsbehandler hjælp til at gennemføre en hændelsesanalyse, der skal afdække hændelsesforløbet og evt. manglende kompetencer/oplæring eller uhensigtsmæssige arbejdsgange.
Sundhed og Omsorg har i 2025 arbejdet med kompetence opbygning til medarbejdere og ledere med blandt andet et kursusforløb for medarbejdere, som i samarbejde med ledelsen skal arbejde målrettet med at styrke kvaliteten på udvalgte områder. Kurset er etableret i et samarbejde mellem Ringkøbing-Skjern og Holstebro kommuner.
Opsummering
Tilsyn og indberetning af utilsigtede hændelser er vigtige redskaber til at forbedre kvalitet og sikkerhed i kommunens sundhedstilbud. Det ses fortsat, at der er opmærksomhedspunkter i forhold til medicinhåndtering og dokumentation.
I Sundhed og Omsorg arbejdes der kontinuerligt med udvikling af den faglige kvalitet, borgerinddragelse, forebyggelse og en ressourceeffektiv indsats. Indsatserne adresserer ikke udelukkende fund ved tilsyn eller utilsigtede hændelser, men udvikler kvaliteten bredt gennem en række sammenhængene indsatser, som styrker medarbejdernes kompetencer, den faglige kvalitet samt ledelse og organisering. Som eksempler kan nævnes:

• Arbejdet med personcentreret omsorg

• Implementering af ergoterapeutteam på plejehjem

• Løbende udvikling af palliative indsatser

• Kompetenceudvikling i forbindelse med implementering af Ældrelov

• Afprøvning og implementering af velfærdsteknologier.

Afprøvning af medicinpåmindelsesteknologi har som eksempel vist, at involverede beboere på plejehjem og i eget hjem har fået den rette medicin til rette tid i 99,0-99,5% af tilfældene. Velfærdsteknologiske løsninger kan derfor være en vigtig støtte til den sundhedsfaglige kvalitet.

Lovgrundlag og juridisk vurdering

Sundhedslovens § 198 definerer medarbejdere forpligtelse til at indberette utilsigtede hændelser og kommunens forpligtelse til at analysere disse med henblik på at forbedre patientsikkerheden.
Sundhedslovens § 213 beskriver Styrelsen for Patientsikkerheds forpligtelse til at føre overordnet tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet.

Økonomi

Ingen bemærkninger.

Effektvurdering

Ingen bemærkninger.

Indstilling

Administrationen indstiller, at Ældre- og Sundhedsudvalget tager orienteringen til efterretning.

Beslutning

Ældre- og Sundhedsudvalget tager orienteringen til efterretning.