Sundhedsfagligt tilsyn på Rosenvænget bostøtte

Sagsfremstilling

Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdeten tilsynsrapport for Rosenvænget bostøtte på
baggrund af et tilsynsbesøg gennemført den 26. maj 2026.

Det sundhedsfaglige tilsyn har fokus på at vurdere patientsikkerheden på det tilbud, der føres
tilsyn med. Tilsynet er således et overordnet tilsyn, der forholder sig til sundhedsforholdene og
den sundhedsfaglige virksomhed på tilbuddet.
Efter tilsynsbesøget placeres tilbuddet i én af de fire kategorier, enten ingen (kategori 0),
mindre (kategori 1), større (kategori 2) eller kritiske (kategori 3) problemer af betydning for
patientsikkerheden. Ved tilsynsbesøget har Styrelsen for Patientsikkerhed haft fokus på
målpunkter vedrørende behandlingsstedets organisering, journalføring, medicinhåndtering,
patienters retsstilling og hygiejne.
Samtlige målpunkter vedrørende medicinhåndtering, patienters retsstilling og hygiejne var
opfyldte, mens der var målpunkter vedrørende behandlingsstedets organisering og
journalføring, som ikke var opfyldte.
Behandlingsstedets organisering
Styrelsen konstaterede, at tilbuddet havde en overordnet instruks for akut opstået sygdom og
smitsomme sygdomme, men instrukserne var ikke tilrettet tilbuddet og beskrev derfor ikke
fyldestgørende arbejdsgangene i tilfælde af akut opstået sygdom og smitsomme sygdomme.
På tilbuddet er der forskel på medarbejdernes forudsætninger, i opgavevaretagelsen og i de
lokale forhold. Det skal de lokale instrukser tage højde for. De lokale instrukser skal ligeledes
tage højde for, hvad der er opgaver med patientsikkerhedsmæssige risici, og hvilke
kompetencer der skal være til stede for at løse disse. Mangel på lokale instrukser indebærer en
risiko for patientsikkerheden, da instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker
patientbehandling. Ligeledes skal de forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til
behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse kan medføre alvorlig risiko for beboeren.
Dette kan blandt andet være særligt problematisk i forbindelse med en akut opstået situation, i
forbindelse med
nyansættelser, ved brug af vikarer og skiftende personale.
Styrelsen har imidlertid lagt vægt på, at tilbuddet ikke var usikkert på, hvordan de skulle
reagere i akutte situationer, og at det alene omhandler opdatering og tilretning af de lokale
instrukser.
Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der ikke var fyldestgørende oversigt over beboernes sygdomme og
funktionsnedsættelser samt den iværksatte pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Den
manglende dokumentation vurderes at udgøre en risiko for patientsikkerheden, da beskrivelsen
udgør grundlaget for den pleje, behandling, opfølgning og evaluering, der skal foretages i
forhold til den enkelte beboer. Manglende dokumentation udgør en risiko for, at medarbejdere
ikke kan reagere relevant på ændringer i beboernes tilstande eller følge op og evaluere den
igangværende pleje og behandling.
Styrelsen har imidlertid lagt vægt på, at tilbuddet kendte beboerne godt og i alle tilfælde kunne
redegøre for, at pleje, behandling og opfølgning var foretaget, men alene manglende
journalføring heraf.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer imidlertid, at Rosenvænget bostøtte generelt har en
patientsikkerhedsmæssig forsvarlig praksis og selv vil være i stand til at rette op på de
konstaterede mangler ud fra den rådgivning, der blev givet under tilsynsbesøget.
Rosenvænget bostøtte har fulgt op på styrelsens henstillinger, herunder:
Der arbejdes generelt med opfølgning på dokumentation.
Instrukser bliver tilrettet, så medarbejdere ikke skal tage stilling til, om det er
hjemmesygeplejen eller vagtlæge, der skal kontaktes ved akut opstået sygdom og
smitsomme sygdomme.
De generelle helbredsoplysninger og beskrivelser af funktionsnedsættelser bliver
kvalificeret af sundhedsfagligt personale med henblik på at sikre et præcist og hurtigt
overblik over beboernes helbredstilstand. Dette indebærer bl.a., at upræcise
formuleringer erstattes af fagligt dækkende beskrivelser for at undgå tvivl om beboernes
tilstand.
Instrukser bliver tilrettet, så det fremgår tydeligt, hvor der skal dokumenteres, når en
beboer har en nedsat helbredstilstand, herunder hvilke observationer medarbejderne skal
foretage.
Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene ved tilsynsbesøget vurderet, at der på
Rosenvænget bostøtte er mindre problemer af betydning for patientsikkerheden.

Indstilling

FAGCHEFEN FOR VOKSEN SOCIAL INDSTILLER,
at orienteringen tages til efterretning.

Beslutning

Orienteringen taget til efterretning.
Allan Skjøth deltog ikke i behandling af punktet.