Orientering om utilsigtede hændelser

Indstilling

Direktøren for Sundhed, Ældre og Beskæftigelse indstiller, at orientering om arbejdet med
utilsigtede hændelser i Sundhed, Ældre og Beskæftigelse tages til efterretning.

Beslutningstema
Introduktion til Sundheds- og Ældreudvalget.

Sagsfremstilling

Patientsikkerhed handler blandt andet om at forebygge, at der sker fejl og skader – ”utilsigtede
hændelser (UTH)” - når patienter/borgere er i kontakt med sundhedsvæsenet. Utilsigtede
hændelser er begivenheder, der opstår i forbindelse med sundhedsfaglig indsats – eller
manglen herpå – og som har medført eller kunne have medført skade på en patient/borger.
UTH ‘er vil kunne opstå, når der er komplekse arbejdsgange, hvor mange faggrupper og
sektorer samarbejder.
UTH indberettes fra kommuner, sygehuse, ”andet regionalt”, privathospitaler og hospices.
Indberetning af UTH har ingen sanktionerende formål og kan ikke danne grundlag for
personalesager. Formålet er udelukkende at skabe læring og forebygge gentagelser med
henblik på at styrke patientsikkerheden.
Procedure og arbejdsgang i Assens Kommune
Medarbejdere i Assens Kommune har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser via det
nationale rapporteringssystem DPSD (Dansk PatientSikkerhedsDatabase), når hændelser:
har medført eller kunne have medført alvorlig eller dødelig skade, eller
vurderes at kunne bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom
konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været
alvorlige eller dødelige for patienten/borgeren.

Alvorlige hændelser rapporteres enkeltvis, hvis de har haft alvorlig/ dødelig konsekvens for
borgeren eller falder udenfor de kategorier, der kan samlerapporteres. Hændelser uden
alvorlige konsekvenser kan samle-rapporteres.
Arbejde med data og læring
Læring sker i første omgang lokalt, dér hvor hændelsen er opstået. Hændelsen analyseres
med fokus på hændelsesforløb og medvirkende faktorer, herunder arbejdsgange og
organisatoriske forhold.
Ved alvorlige eller komplekse hændelser kan der iværksættes en kerneårsagsanalyse med
bistand fra kommunens risikomanager (organisatorisk placeret i Modtagelse, Patientsikkerhed
og Systemadministration). Analysen følges op af konkrete handleplaner med henblik på at
reducere risikoen for, at en gentagelse minimeres.

Benchmark
Nationalt viser udviklingen i indberettede UTH i perioden 2020–2024 både variationer i antal og
i typer af hændelser. Et stigende indberetningsniveau kan ikke nødvendigvis betragtes som
udtryk for faldende kvalitet. Det kan være udtryk for en øget rapporteringskultur og
opmærksomhed på patientsikkerhed.
Assens Kommune anvender nationale opgørelser og erfaringsudveksling på tværs af
kommuner som reference i det fortsatte arbejde med patientsikkerhed, med fokus på læring og
forbedring frem for direkte sammenligning.

Beslutningskompetence
Sundheds- og Ældreudvalget

Beslutning

Sundheds- og Ældreudvalget tager orienteringen til efterretning.