Beslutning - Tilsynsrapport for Dragør Kommunes Hjemmesygepleje

Beslutning

: ÆLDRE- OG SUNDHEDSUDVALG DEN 10-09-2026 Godkendt.
Christian Hansen (C) var indkaldt som stedfortræder for Theis Guldbech (C).
Sagsfremstilling: Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med Dragør Kommunes hjemmesygepleje var et planlagt udgående tilsyn på baggrund af en stikprøve. Tilsynet var et fokuseret tilsyn målrettet behandling med antipsykotisk medicin til patienter med demenssygdom. Der blev undervejs gennemført observationer, interview samt gennemgang af journaler, instrukser og medicin.
Samlet vurdering efter tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene på tilsynsbesøget den 10. marts 2026 vurderet, at der på Dragør Kommunes hjemmesygepleje er ”Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden”.
Styrelsen uddyber, at der var enkelte mangler vedrørende den generelle medicinhåndtering, men at Dragør Helhedspleje dog overordnet fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode arbejdsgange.
Tilsynets henstilling Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller i sin rapport til, at Dragør Kommunes hjemmesygepleje skal sikre, at alle forhold er håndteret forsvarligt for patientsikkerheden.
Fund ved tilsynet I rapporten opstilles 13 målepunkter, som kan være opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelle. De første 12 målepunkter er alle opfyldt.
Det 13. målepunkt er ” Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici” og dette punkt er ikke

opfyldt. Årsagen her er:
Flere ordinationer af medicin til brug efter behov havde ikke nogen maksimal dosis angivet i det lokale medicinkort (LMK). Maksimal dosis fremgik dog af det fælles medicinkort (FMK), men var ikke blevet automatisk overført i forbindelse med synkronisering. Et ordineret lægemiddel til brug efter behov var ikke til stede i medicinbeholdningen i hjemmet. Der manglede en række kvitteringer for journalføring af dispensering og administration af øjendråber og medicinsk tandpasta.
Dragør Kommunes tiltag Dragør Kommune havde forud for tilsynet planlagt en række tiltag indenfor hjemmesygeplejen, som efterfølgende er blevet effektueret. Det er tiltag, som må forventes at have en forebyggende effekt på fejl af den type, som blev konstateret under tilsynet fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Tiltagene omfatter:
Plenumundervisning og 1:1 undervisning ved Wiedergårdens kvalitets- og udviklingssygeplejerske af alle sygeplejersker i udførelsen af sygeplejefaglige udredninger. Intensivering af undervisning til alle sygeplejersker, samt alle SOSU-assistenter i medicin og medicinhåndtering generelt. Afholdelse af snitflademøder hver 14. dag, hvor alle SOSU-assistenter og sygeplejersker deltager. På møderne drøftes bl.a. eventuelle utilsigtede hændelser.
Love/Regler: Sundhedsloven.
Økonomi/Personaleforhold: Ingen bemærkninger.
Kommunikation/Høring: Ældrerådet.
Relation til politikker: Ingen bemærkninger.
BESLUTNINGSPROCES: Ældre- og Sundhedsudvalget den 10. september 2026.

Punkt 5: Beslutning - Bruger- og pårørenderåd for hjemmeplejen 25/6102 Fraværende: Theis Guldbech (C)