Status på utilsigtede hændelser på det specialiserede socialområde for voksne 2025 - ASU

Baggrund

Administrationen orienterer hvert år Arbejdsmarkeds- og Socialudvalget om utilsigtede
hændelser af sundhedsfaglig art rapporteret på kommunale og private bo- og dagtilbud
beliggende i Høje-Taastrup Kommune. I 2025 blev der rapporteret 752 utilsigtede hændelser
på det specialiserede socialområde for voksne, hvoraf langt de fleste er med ’lav patientrisiko’.
Der er sket en stigning i indrapporterede hændelser sammenlignet med 2024, hvilket efter
administrationens vurdering helt overvejende hænger sammen med øget registrering via
samlerapportering. Der ses en lignende udvikling i landets øvrige kommuner. Administrationen
vurderer, at det stigende antal indmeldte sager er positivt, fordi det afspejler, at der i
kommunen arbejdes systematisk med opfølgning på hændelser, hvilket anvendes aktivt som
afsæt for læring og kvalitetsudvikling i den daglige praksis.
I denne sag præsenteres en status på de utilsigtede hændelser i 2025.

Indstilling

At Arbejdsmarkeds- og Socialudvalget tager status for utilsigtede hændelser i 2025 til
efterretning
Der blev udleveret høringssvar fra Udsatterådet

Sagsfremstilling

Kommunerne er ifølge Sundhedsloven forpligtet til at sikre, at både kommunale og private
tilbud rapporterer og sagsbehandler utilsigtede hændelser. Utilsigtede hændelser skal
registreres systematisk og bliver analyseret med henblik på at identificere risikosituationer,
lære af fejl og forebygge at lignende hændelser sker igen.
Hvad er en utilsigtet hændelse?
På kommunale og private bo- og dagtilbud varetages både social- og sundhedsfaglige
opgaver. Hvis der sker en begivenhed eller fejl i forbindelse med en sundhedsfaglig opgave,
kaldes det en utilsigtet hændelse (forkortet UTH). En utilsigtet hændelse er en hændelse, der
potentielt kan skade borgeren og som ikke skyldes borgerens sygdom eller tilstand.
Medarbejdere og ledere er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Borgere og
pårørende har også mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle bo- og dagtilbud
beliggende i Høje-Taastrup Kommune har en lokal UTH-sagsbehandler, og kommunen
understøtter arbejdet gennem en risikomanagerfunktion, der kan rådgive personalet om
håndtering og forebyggelse af utilsigtede hændelser.
Utilsigtede hændelser i 2025

I 2025 blev der rapporteret 752 utilsigtede hændelser på kommunale og private bo- og
dagtilbud i Høje-Taastrup Kommune, helt overvejende på kommunens botilbud, hvor der
udføres flest sundhedsfaglige opgaver.
Der var også i 2025 flest medicinhændelser og patientuheld, typisk fald. Medicinhændelser
udgør hovedparten med 638 hændelser, mens patientuheld udgør 85 hændelser. Derudover er
der registreret 19 hændelser relateret til infektioner. Der er desuden ganske få hændelser
indenfor f.eks. selvskade og fejl på medicinsk udstyr.
Langt de fleste af de rapporterede hændelser i 2025 er registreret med lav patientrisiko,
svarende til 98,3 % af hændelserne. For de få hændelser med middel eller høj risiko er der
foretaget en grundig analyse og opfølgning på den enkelte hændelse.
Udvikling i utilsigtede hændelser
I forhold til 2024 er det samlede antal rapporterede hændelser steget fra 520 til 752. En
lignende stigning ses i landets øvrige kommuner og kan efter administrationens vurdering
henføres til fortsat øget anvendelse af samlerapportering samt et fortsat fokus på registrering
og læring. Samlerapportering sker ved løbende notering af utilsigtede hændelser af samme
type og registreres på månedlig basis i regionernes officielle database. 596 hændelser, ud af
totalt 752, blev i 2025 registreret via samlerapportering. Samlerapportering giver mulighed for
at lære af hændelser af samme type, fx medicinhåndteringsfejl, på tværs af den
sundhedsfaglige indsats på et botilbud og kan kun anvendes til registrering af hændelser med
lav patientrisiko. Administrationen arbejder med det udgangspunkt, at rapportering af
utilsigtede hændelser er et arbejdsredskab, der kan bruges positivt. En øget registrering af
hændelser via samlerapportering er efter administrationens vurdering først og fremmest
tidsbesparende sammenlignet med enkeltregistrering og et udtryk for en velfungerende
rapporteringskultur.
Handletiltag på baggrund af utilsigtede hændelser
Der arbejdes på de største af kommunens botilbud med kvartalsvise opfølgninger på
samlerapporteringerne, der analyseres i fællesskab på personalemøder. Da hovedparten af
hændelserne vedrører medicin, er der fortsat fokus på at forebygge medicinrelaterede fejl
gennem forbedrede arbejdsgange, adskillelse af medicinhåndtering fra øvrige arbejdsopgaver
samt øget brug af hjælperedskaber til medicindispensering. Fastansatte medarbejdere kommer
typisk på kursus i medicinhåndtering.
Der arbejdes desuden med at forebygge fald og styrke systematisk læring og erfaringsdeling
på tværs af tilbud. På et botilbud sås en lidt højere forekomst af hændelser relateret til fald. Det
har i 2025 ledt til øget personalemæssigt fokus, hvilket ses at have haft effekt.
I 2025 har rapporteringen af utilsigtede hændelser på nogle botilbud været med til at skærpe
opmærksomheden på fejl, der skyldes mangelfuld kommunikation mellem sygehus og
praktiserende læge, herunder pga. IT-vanskeligheder. Det er en type fejlhændelser, der kræver
særlig koordinering og behov for kommunikation fra det sundhedsfaglige personale på
kommunens botilbud.

Der blev i 2025 nedsat en sundhedsfaglig arbejdsgruppe på det specialiserede socialområde
for voksne, som arbejder videre på tværs af området med henblik på erfaringsopsamling og
kvalitetssikring.

Beslutning

Godkendt.